Dekubity (proleženiny, prosezeniny, tlakové léze, tlakové vředy, pressure ulcers) jsou defekty kůže a podkožních struktur, které vznikají v důsledku tlaku a dalších nežádoucích faktorů. Rozsah poškození tkáně je určován vzájemným působením intenzity tlaku, doby působení tlaku, dále celkovým stavem pacienta a vlivy zevního prostředí (vlhko, působení moči a stolice atd.). Vznik dekubitu podpoří také chybná manipulace s ležícím pacientem působením tření a střižných sil. Dekubity mohou vznikat i na sliznicích (tlak zubní protézy, močové cévky atd.). Je důležité je současně odlišit od poškození kůže v důsledku vlhka (opruzenina, inkontinenční dermatitida) či jiného např. traumatického poškození.
Důsledek tlaku
Při nadměrném a dlouhotrvajícím tlaku v místě kontaktu těla s podložkou dojde ke zpomalení až k zástavě cirkulace krve v kapilárách a buňky ve tkáních postupně odumírají. Dochází k hypoxii, ischémii a nekróze tkání.
Dekubity jsou častým problémem zejména u imobilních, zpravidla starších pacientů s celkově zhoršeným zdravotním stavem. Nemusejí se ale vyhnout např. i dětem upoutaným na lůžko, osobám mladým, které trpí např. neurologickým onemocněním a jsou upoutány na vozík.
Otázkou prevence a léčby dekubitů se zabývá EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel). V České republice je to ČSLR (Česká společnost pro léčbu rány) a portál Dekubity, kde najdete více informací.
Nejčastější místa vzniku proleženin se nazývají tzv. predilekční místa a jedná se o místa s kostními prominencemi (kost je blízko kůže). Výskyt je závislý na poloze pacienta (v leže, v sedě).
Mezi nejčastější predilekční místa patří:
- křížová krajina (sakrální oblast)
- sedací hrboly (ischiální dekubity)
- paty, kotníky, zevní hrany chodidel
- oblasti trochanterů (oblast kyčlí)
- kolena
Hojení dekubitů často komplikuje přítomnost nekrózy v ráně a bakteriální kolonizace, která se může rozvinout v infekci. Léčbu dekubitů také často ztěžuje jejich velikost, hloubka, délka trvání a mnoho vnitřních a zevních faktorů.
Předcházení dekubitům
Mortalita pacientů s dekubitálním vředem je až čtyřikrát vyšší než u stejné skupiny pacientů bez vředu. Je proto důležitá důsledná prevence vyžadující intenzivní (ale šetrnou) péči o kůži, polohování pacienta a využití preventivních krycích materiálů a antidekubitních pomůcek včetně matrací. Až v 95 % případů lze vzniku dekubitů předejít.
Stupně dekubitů
Rozeznáváme 4 stupně dekubitů (klasifikace EPUAP):
Stupeň I. Zarudnutí kůže/neblednoucí překrvení
Co vidíme?
Neporušenou kůži s lokalizovaným neblednoucím zarudnutím. Místo může být bolestivé, tvrdé nebo měkké, teplejší nebo chladnější než okolí. Zarudnutí přetrvává, což ukazuje na poškození mikrocirkulace.
Stupeň II. Částečná ztráta kožního krytu
Co vidíme?
Poškození charakterizuje výskyt puchýře nebo již defekt po stržení puchýře, mělký vřed (lesklý nebo suchý) s růžovočervenou spodinou bez povlaku či zhmoždění. Pozor: označení dekubitus 2. stupně se nemá používat pro strženou kůži, poškození kůže náplastí, perineální dermatitidu, maceraci nebo exkoriaci kůže!
Stupeň III. Úplná ztráta kožního krytu
Co vidíme?
Na spodině rány je možné vidět podkožní tuk, povlak nebo rozvoj nekrózy. Svaly, šlachy a kosti nejsou odhalené. Hloubka rány se liší podle lokalizace. Na místech jako je např. hřbet nosu může být dekubitus mělký. V oblastech s velkou vrstvou tukové tkáně se mohu tvořit velmi hluboké dekubity.
Stupeň IV. Úplná ztráta kůže a podkoží
Co vidíme?
Na spodině rány může být povlak nebo černá krusta nebo spodina s obnaženou/viditelnou kostí, šlachou nebo svalem. Časté je podminování a sinusy.
Dále EPUAP uvádí:
Dekubitus bez určení stupně: Neznámá hloubka rány/vředu.
Co vidíme?
Rána s úplnou ztrátou tkáně s povlakem či nekrózou pokrývající spodinu rány. Hloubku rány a stupeň dekubitu není možné určit, dokud se povlak nebo nekróza ze spodiny rány neodstraní.
Podezření na hluboké poškození tkání: Neznámá hloubka rány/vředu.
Co vidíme?
Lokalizovanou oblast fialově nebo tmavě červeně zbarvené kůže nebo puchýř naplněný krví. Rána se může i přes optimální léčbu dále rychle vyvíjet do hloubky.
Důležité: Povrchový nález je ale pouze zevním projevem a důsledkem souhry mnoha faktorů – poškození postupuje z hloubky na povrch a až časem se může ukázat o jak závažné poškození se jedná.
Léčba dekubitů
Při léčbě dekubitů nezapomínáme na celkovou péči o pacienta, zejména správnou výživu, hydrataci, včasnou rehabilitaci a kompenzaci přidružených onemocnění. V lokální léčbě dekubitů postupujeme dle doporučených postupů EWMA a respektujeme tzv. fázové hojení ran při výběru vhodného krycího materiálu. Zdravotnický personál vede dokumentaci rány dle legislativních norem a vhodné je její doplnění pravidelnou fotodokumentací rány.
Produkty HR čistící fáze: HydroClean, Hydrosorb gel (v kombinaci s Atrauman či Atrauman Ag), Sorbalgon
Produkty HR granulační fáze: HydroTac, PermaFoam classic, Atrauman Ag
Produkty HR epitelizační fáze: HydroTac, Hydrocoll, Atrauman Ag
Prvním krokem léčby je posouzení zdravotního stavu pacienta s důrazem na výskyt nežádoucích změn na kůži a dalších rizikových faktorů. Dále je snahou eliminovat patologický tlak až do úplného zhojení tkáně. Samotné léčení rány pak může zahrnovat chirurgický debridement, použití produktů vlhké terapie, řešení bakteriálního biofilmu a boj proti infekci. V péči o ránu je nesmírně důležité čistit spodinu rány a okolí. K urychlení léčby přispívá celkové zlepšení stavu pacienta, správné stravování a zmírnění bolesti.
Prevence
Nejdůležitější prevencí vzniku dekubitů je správné polohování. Patří tam ale i další důležité intervence.
Nezbytnou součástí je identifikovat včas pacienty v riziku a realizovat opatření prevence. Důležitá je redukce působení tlaku správným a pravidelným polohováním, které vede k zachování prokrvení a brání poškození tkání. Nepolohujeme na místa se zarudnutím či již existujícím dekubitem. Vhodné je použití polohovacích pomůcek a pasivních či aktivních (především u těžších případů) antidekubitních matrací. Zdravotnický personál by měl při manipulaci s pacientem postupovat opatrně, aby se vyhnul střižným silám a tření. Ke zlepšení stavu pacienta významně přispívá aplikace nutričních doplňků. Snahou je také odstranit či zmírnit případné bolesti a pacienta co nejdříve mobilizovat.
Důležitá je redukce vlhkosti, která zahrnuje správnou hygienu, sledování pokožky ošetřujícím personálem a použití vhodné tělové kosmetiky a inkontinenčních pomůcek. U hygieny pacientů a péče o pokožku je důležité zdůraznit použití šetrných mycích prostředků s použitím šetrných pomůcek. Velký význam v lokální péči má výživa a hydratace kůže. Postupujeme šetrně, predilekční místa nemasírujeme a nepoužíváme prokrvující a zahřívací emulze či krémy. V místě rizika vzniku dekubitu lze preventivně použít krycí materiál (např. Hydrocoll sacral, Hydrocoll concave).
Zdroje:
Dekubity - Portál věnovaný problematice proleženin/dekubitů
EPUAP - European Pressure Ulcer Advisory Panel
EWMA - European Wound Management Association
STOP dekubitům – Ministerstvo zdravotnictví (mzcr.cz)
