Maligní rány (onkologické rány, exulcerované nádory, funginózní rány, tumorózní nekrózy) vznikají v důsledku onkologického onemocnění a prorůstání nádorové tkáně. Patří mezi chronické/nehojící se rány, které svou existencí velmi narušují kvalitu života pacienta a jeho nejbližších. Jsou neustálou připomínkou závažného onemocnění a mají výrazné negativní psychosociální dopady. Maligní rána je velmi často dlouhotrvající, nevzhledná, zapáchající, bolestivá a je traumatem, který pacienta může dovést až do sociální izolace.
Jak tyto rány vznikají?
Maligní rána vzniká infiltrací kůže primárním tumorem (basaliom, spinaliom, melanom) nebo metastazujícím tumorem (např. nádory hrudníku, prsa a další). K infiltraci může dojít také prostřednictvím lymfatického nebo krevního oběhu, nebo jako přímá invaze z primární léze (např. invazivní duktální karcinom mammy, nádory hlavy a krku). Diagnostika se skládá z histologické klasifikace nádoru, stupně malignity a rozsahu postižení na základě zobrazujících metod.
Maligní rány a doprovázející symptomy
Tyto rány mají často nízký potenciál pro hojení a neadekvátně reagují na lokání terapii.
Jsou spojeny se symptomy jako je:
- Zápach
- Bolest
- Sekrece
- Krvácení
- Svědění
Dle mnoha výzkumných prací je zápach pro pacienty jeden z nejvíce znepokojujících příznaků spojených s maligními ranami. Klinické intervence jsou zaměřeny na zvládání těchto symptomů s cílem zabránění zhoršení stavu a zlepšení kvality života.
Jak může maligní rána vypadat?
Zpočátku se může jednat o nebolestivý uzel (nodus) růžové, nafialovělé či hnědé barvy, který se postupem času vlivem invaze a zhoršeného prokrvení mění v nekrózu, která se časem rozpadá a ulceruje (tumorózní nekróza). Jedná se o ulcerující rány pokryté nekrotickými zapáchajícími tkáněmi. Můžeme vidět rostoucí a rozpadající se nádor, který je doprovázen silným zápachem z rány, v důsledku rozpadající se nekrotické tkáně a infekce. Tyto rány jsou často infikovány anaerobními mikroorganismy a doprovází je výše zmiňované symptomy. Některé tumory mohou exulcerovat v podobě píštělí. Pozorovat můžeme i progresi do hloubky.
Léčba maligních ran
Léčba maligních ran je velmi složitá. O pacienta pečuje multidisciplinární tým a péče musí být komplexní. Dle stadia a typu nádoru pacient podstupuje léčbu – chirurgická, radioterapie, chemoterapie, hormonální terapie, biologická terapie. V některých případech léčba probíhá kombinací těchto metod. V rámci komplexní péče nesmíme zapomínat na hodnocení nutričního stavu a použití nutričních doplňků, včasnou rehabilitaci a udržení soběstačnosti.
Specifika péče o maligní rány
V praxi využíváme postupy, které smysluplným způsobem ovlivní doprovázející nepříjemné symptomy a předcházejí vzniku komplikací. V péči o pacienty s exulcerovanými maligními ranami je třeba dobře připravit profesionální pečující i rodinné příslušníky, kteří jsou edukováni o tom, jakými symptomy jsou maligní rány doprovázeny a jakými intervencemi můžeme pacientovi pomoci a zlepšit kvalitu života.
Debridement spodiny rány
Při péči o ránu je důležité pravidelné odstraňování nekrotické tkáně, tím snižujeme bakteriální zátěž rány a ovlivňujeme tak i zápach a sekreci. Debridement provádíme velmi šetrně, a to metodou autolytického či enzymatického debridementu. Chirurgický debridement s sebou nese riziko krvácení. V péči se doporučuje pravidelné sprchování (dodržení hygienických zásad, dezinfekce prostředí, správná teplota a tlak vody) a obklady vhodnými roztoky na rány (řeší bakteriální biofilm, expozice dle výrobce).
Krvácení
Krvácení rány může nastat v důsledku nešetrné manipulace či debridementu, nebo v důsledku poškození cév nádorem. Masivní krvácení může doprovázet nádory hlavy a krku. Vyšší riziko krvácení je popisováno u pacientů po předchozí radioterapii. V péči je důležité postupovat maximálně šetrně, krytí nestrhávat, přischlé krytí zvlhčovat. Hemostatický účinek mají např. algináty, v rámci první pomoci volíme kompresi a chlazení.
Zápach
Zápach doprovází exulcerované nádory velmi často. Souvisí s rozpadající se tumorózní nekrotickou tkání a infekcí. Mezi základní intervence patří již zmiňovaný debridement rány, sprchování, obklady roztokem na rány. Lokálně aplikujeme krytí s aktivním uhlím, Metronidazol gel. Důležité je časté větrání a doporučováno je i využití aromaterapie.
Infekce
Při podání antibiotické terapie a lokálně antimikrobiálního krytí (aktivní uhlí se stříbrem, stříbro) dochází k snížení bakteriální zátěže a tím i ovlivnění nepříjemných symptomů (zápach, bolest…). Pro maligní rány jsou charakteristické opakující se infekce. Při převazu dodržujeme zásady antisepse a asepse, snažíme se snížit riziko infekce.
Bolest
Bolest je s maligní onkologickou ranou spojena velmi často, navíc v průběhu převazu můžeme nešetrnou manipulací způsobovat bolest průlomovou. Proto upřednostňujeme jako vždy šetrné postupy, analgetika před převazem a nonadherentní atraumatické krytí. Při převazu se snažíme snížit riziko traumatizace spodiny a okolí.
Exsudace
Z důvodu časté velké exsudace použijeme krytí s vysokou absorpční kapacitou a superabsorpční sekundární krytí.
Svědění
V případě výskytu svědění především okolí rány přináší úlevu aplikace hydrogelu. Doporučeno je sprchování, hydratace pokožky a nosit bavlněné oblečení.
Péče o okolí
Zachování integrity kůže v okolí maligní rány je klíčové v péči o pacienta. Pokud je okolí rány neporušeno, znamená to pro pacienta vyšší míru komfortu a eliminace bolesti. Vyšší riziko narušení integrity je způsobeno samotným onkologickým onemocněním, onkologickou léčbou a exsudací. Pokud nezvládneme nadměrnou exsudaci pomocí primárního a sekundárního krytí, hrozí riziko poškození, macerace a infekce. Proto vybíráme krytí, které si s exsudátem poradí (vysoká absorpční kapacita, timeing převazu, vyčerpání absorpční kapacity). Okolí maligní rány je velmi křehké, snadno se poraní, poškodí a krvácí. V procesu převazu je namístě důsledná opatrnost, šetrná manipulace a použití atraumatického krytí a jeho fixace. Nezapomínáme na prevenci macerace okolní kůže bariérovými prostředky.
Specifika převazu
Pokud jsou v okolí maligní rány mělké kožní záhyby, většinou postačí před aplikací krytí pokožku jemně napnout (odstranit prohlubeň) a použít pružný atraumatický obvaz, který kopíruje kontury těla. Hlubší záhyby můžeme vyplnit skládaným netkaným textilem, kouskem polyuretanové pěny, stomapastou nebo těsnícími proužky hydrokoloidu vrstveného na sebe. Pokud je více maligních ran v blízkosti, každé krytí fixujeme individuálně, nelepíme přes sebe. Obvaz, který má zůstat na ráně déle, aplikujeme jako první. Ostatní krytí vyměníme, aniž bychom ten, co má zůstat déle, poškodili.
Vhodná primární krytí
Výběr vhodného primárního krytí vychází z fáze, ve které se rána nachází (u maligních ran především čistící fáze) a na základě doprovodných symptomů. Cílem primárního krytí u exulcerujících nádorů je:
- Management zápachu (obvazy s aktivním uhlím, se stříbrem, Metronidazol gel)
- Management exsudátu (algináty, polyuretany)
- Management bolesti (atraumatická, neadherentní krytí)
- Management krvácení (algináty – hemostatický účinek)
Na co v praxi nesmíme zapomínat?
Na spodině poměrně častých chronických/nehojících se ran (nejčastěji bércových vředů) se po mnoha letech přetrvávajících zánětlivých změn a iritace může objevit také zhoubné bujení (maligní novotvorba tkáně, neoplazie). Jedná se o tzv. Marjolinův vřed, spinocelulární karcinom. Vyvíjí se dle dostupných zdrojů kolem 50 let věku, a především u mužů. Projevuje se jako rostoucí ulcerující tkán v ráně s výraznou bolestivostí.
