Syndrom diabetické nohy

Syndrom diabetické nohy (SDN, Diabetic Foot Syndrome) je jednou z nejčastějších pozdních komplikací diabetu, který významně ovlivňuje kvalitu života pacientů s diabetem i jejich nejbližších. SDN je dle mezinárodního konsenzu (2015) definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce tkání nohou diabetiků (struktur pod kotníkem) asociovaná s diabetickou neuropatií (senzorická, motorická, autonomní) a různým stupněm ICHDK. Nejzávažnějším následkem SDN jsou vysoké amputace. 4 z 5 ulcerací u DM jsou způsobeny vnějším traumatem. 

Jak se SDN u diabetiků projeví? 

U diabetiků, kteří trpí touto pozdní komplikací diabetu, můžeme často vidět postižení kůže a podkoží (ulcerace, flegmóny, gangrény), postižení kostí (osteomyelitida, Charcotova osteoartropatie – CHOAP) a stavy po amputacích. Syndrom diabetické nohy je celoživotní diagnózou a má tendenci zasahovat do kvality života pacientů mnoha komplikujícími stavy, které se často opakují. 

V péči podiatra a podiatrické sestry

Péče o tyto pacienty by měla být organizována a směřována do oboru Podiatrie – podiatrické ambulance, která dispenzarizuje pacienty se SDN i osoby v riziku. Velká energie je zde věnována edukaci, prevenci a léčbě preulceračních lézí. V ČR je organizací, která se této problematice věnuje a odborně ji zaštituje, Podiatrická sekce České diabetologické společnosti. Pacientů se SDN a rizikem vzniku jsou v ČR statisíce, lékařů a sester této odbornosti (podiatr, podiatrická sestra) je stále nedostatek. 

Wagnerova klasifikace SDN

Klasifikace diabetické nohy podle Wagnera zohledňuje především hloubku ulcerace a přítomnost infekce. Existují však i jiné klasifikace, které zohledňují také přítomnost ischemie a infekce (např. Texaská klasifikace).

Níže uvádíme Wagnerovu klasifikaci (5 stupňů):

Stupeň 1: povrchová ulcerace (v dermis)
Stupeň 2: hlubší ulcerace (v subcutis, bez závažnější infekce)
Stupeň 3: hluboká ulcerace (pod plantární fascií, kosti, klouby) 
                  nebo ulcerace povrchnější se závažnou infekcí 
                  (flegmóna, absces, osteomyelitida, artritida, tendinitida)
Stupeň 4: lokalizovaná gangréna (např. prsty, pata apod.)
Stupeň 5: gangréna celé nohy
 

Skutečnosti, které vedou ke vzniku ulcerace (patofyziologie SDN)

Na vzniku ulcerace se podílí: diabetická neuropatie, diabetická angiopatie, infekce a snížená pohyblivost kloubů (limited joint mobility – LJM). Vzniku ulcerace přispívají těžké deformity (CHOAP), hyperkeratózy a edémy. Všechny tyto skutečnosti vedou k zvýšení plantárního tlaku a třecích sil, poruše kapilárního průtoku, poklesu tkáňové oxygenace a vzniku ulcerace (i po nepatrném traumatu). Mezi zevní vyvolávající faktory řadíme otlaky z nesprávné obuvi, popáleniny, drobné úrazy a dekubity, ragády, plísňové infekce a panaricia. 

Na co se zaměřit v edukaci pacientů

Edukace zahrnuje:

• Každodenní kontrola nohou (pacient sám, pokud nedosáhne, použije zrcátko na selfie tyči, nebo pomoc rodinného příslušníka).
• Každodenní péče o nohy (hygiena – teplota vody max. 37 °C, šetrné osušení včetně meziprstí, kosmetika pro pacienty s DM, péče o pokožku).
• Péče o nehty – zastřižení nehtů rovně, šetrně, pravidelná péče pedikéra, který je vyškolen v péči o pacienty s DM.
• Výběr vhodné obuvi (tuhá podrážka, pružná plochá vložka, suchý zip či šněrování – fixace nohy, dostatečná šířka, dostatečná délka, dostatečný prostor ve špičce boty, kvalitní a hlavně prodyšný materiál, bez podpatku).
• Před obutím obuvi je nutné vnitřek vždy zkontrolovat. Nesprávná obuv je označována za nejčastější zevní příčinu vzniku ulcerací.
• Nenosit obuv naboso, ponožky nejlépe bavlněné (pozor na švy, nesmí škrtit, s výhodou ponožky světlé barvy – včasný záchyt skvrny sekretu z nově vzniklého defektu).
• Pravidelné odstraňování zatvrdlé kůže – šetrně, promazávání nohou pomocí hydratačního krému (nikoli mezi prsty – podpora plísní!).
• Pozor na poruchu citlivosti a ochrana před poraněním (cizí těleso v botě, poranění teplem či chladem…), vyhýbat se expozici tepla (elektrické podušky, horké koupele apod. – riziko poranění).
• Kdy kontaktovat podiatrickou ambulanci: změna barvy kůže na noze, otok, puchýř, zatvrdliny, praskliny, výskyt nového defektu, zhoršení defektu – zápach, zarudnutí, hnisavá sekrece, zhoršení celkového stavu.
• Při výskytu defektu nohy odlehčovat (nechodit „po defektu“, pacienti s neuropatií mají nebolestivé ulcerace a nemají tak potřebu nohu odlehčovat).
• Pokud navštíví podiatrickou či jinou ambulanci zabývající se SDN, je nutné vždy prohlédnout obě nohy a zkontrolovat obuv, ve které pacient do ambulance přichází (včetně vnitřní části boty), změření teploty na obou končetinách (rozdíl více jak 0,5 °C může signalizovat infekci).

Klasifikace SDN dle etiologie 

•    noha neuropatická
•    noha ischemická/angiopatická
•    noha neuroischemická (v praxi nejčastěji s převahou diabetická neuropatie)

Příznaky se liší podle příčiny onemocnění

Neuropatická noha

U diabetiků s periferní neuropatií, kterou trpí až 90 % pacientů s cukrovkou, je závažným projevem, kterému by měla být věnována pozornost, změna vnímání citlivosti, vibrací, bolesti, tepla či chladu. Ta se projevuje ztrátou citu v nohách, díky které pacient necítí bolestivost již vzniklých kožních lézí. Pozor, zároveň necítí ani např. cizí těleso v botě. Neuropatické vředy jsou většinou nebolestivé, a proto pacienti nemají tendenci nohy odlehčovat. Nejčastěji se nacházejí na plantě nebo v místech kostních prominencí a největšího tlaku. Periferní pulzace zůstává hmatná, končetina je teplá a růžová.

Ischemická noha

U pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin dochází k zúžení průsvitu tepen až uzávěru. To se projevuje výraznou bolestivostí: v počátku při chůzi, následně i v klidu. Diabetické vředy ischemického původu bývají velmi bolestivé a objevují se na špičkách prstů, na patě či na hraně nohy. Pokud dojde k uzávěru tepny, objeví se prudká bolest, která signalizuje nedostatek kyslíku a živin ve tkáních a svalech. Ischemická noha bývá chladná, nafialovělá a bez hmatného pulsu na periferii.
Neuroischemická noha. Poměrně časté jsou vředy kombinované – neuroischemické, na jejichž vzniku se podílejí obě příčiny (neuropatie, angiopatie). 

Jednou z forem SDN je Charcotova osteoartropatie

Jedná se o destruktivní onemocnění kostí a kloubů způsobené diabetickou neuropatií. Může se vyskytovat i na jiných kloubech těla. Nejčastěji však na nohou diabetiků. Onemocnění se v akutním stadiu projevuje zejména asymetrickým otokem, zarudnutím, rozdílem kožních teplot o 1–2 °C, bolestivost nebývá vždy přítomna (neuropatie). Pokud není urgentně zahájena adekvátní terapie, pak často dochází k destrukci postižených kostí a kloubů, což vede ke vzniku deformit nohy. Ty jsou pak příčinou zvýšení rizika vzniku ulcerace a následně i amputace nohy. 

Hyperkeratóza na nohou diabetika

Hyperkerazóza (kalus) je tvrdá kůže na nohou diabetiků, která vzniká v místě působení největšího tlaku a tření na kůži a tkáně nohou diabetiků. Prozrazuje tak, jakou část nohy pacient nejvíce zatěžuje. Nejčastěji vzniká v místě kostních deformit a často v nevhodné obuvi. Hyperkeratózy velmi často předcházejí vzniku ulcerace (zvyšují tlak a traumatizují kůži a podkožní tkáně). 

Pozor – tmavé skvrny doprovázející výskyt hyperkeratóz jsou známkou krvácení a velmi pravděpodobně svědčí pro vznik nové ulcerace. Hyperkeratózy v okolí diabetické ulcerace brání hojení a uzavření defektu. Proto je úkolem podiatrické sestry či lékaře hyperkeratózy pravidelně odstraňovat. Hyperkeratózy mohou být často doprovázeny tzv. „fenoménem ledovce“. Na povrchu je vidět pouze drobný defekt, po odstranění hyperkeratózy se odhalí hluboká ulcerace. 

Pokud pravidelně odstraňujeme hyperkeratózy, přispíváme tak k podstatnému snížení tlaku a působíme tak preventivně na riziko vzniku ulcerace a v oblasti ulcerace přispíváme lepšímu hojení. Nejúčinnějším způsobem odstranění hyperkeratózy je chirurgický ostrý debridement pomocí skalpelu či pinzety a nůžek. Tento debridement provádí lékař nebo podiatrická sestra se zvláštní odbornou způsobilostí (všeobecná sestra v podiatrii). 

S prevencí a léčbou je důležité začít včas

Léčba syndromu diabetické nohy je často obtížná a její úspěšnost velmi závisí na jejím včasném zahájení a spolupráci pacienta a rodiny. V první řadě je nezbytné diabetes řádně kompenzovat, upravit metabolické poruchy a výživu. Dále se klade důraz na odlehčení nohy (prostřednictvím klidu na lůžku, pojízdných křesel, berlí, léčebných bot atd.). Další působení tlaku v místě defektu by narušilo proces hojení. Do komplexní terapie dále zahrnujeme léčbu infekce a ischemie, lokální terapii a prevenci reulcerací. 

Mezi nejdůležitější opatření při léčbě diabetických ulcerací je jejich maximální odlehčení. Bez odstranění tlaku na ulceraci je hojení velmi obtížné, prodlužuje se významně jeho délka a existuje vysoké riziko přechodu akutního defektu do chronického stadia. U pacientů s prokázanou ICHDK a nehojící se ulcerací nohy je možností volby provedení angioplastiky nebo periferního by-passu. V případě přítomnosti známek infekce (otok, erytém, patologická sekrece z rány, zápach, zvýšená lokální teplota) je nutno zahájit adekvátní antibiotickou terapii nejprve empirickou, posléze cílenou dle klinického obrazu a výsledku kultivace z rány.

Další nezbytnou součástí terapie diabetických ulcerací je lokální léčba. V první fázi je nezbytný debridement – čištění spodiny rány a snesení hyperkeratóz z okolí defektu. Podle fáze, ve které se rána nachází pak aplikujeme vhodné krytí. Mezi terapeutické metody v rámci SDN patří také aplikace lokálního podtlaku (NPWT Negative Pressure Wound Therapy) a larvální terapie.

Pravidelná kontrola končetin je důležitá prevence

Bylo zjištěno, že nejméně tří čtvrtinám amputací dolních končetin v souvislosti s diabetem bylo možné zabránit správnou prevencí. Ohrožený pacient by si proto měl každý den prohlížet svá chodidla, všímat si změn barvy kůže, zarudnutí, otlaků či otoků a o nepříznivých změnách ihned informovat svého podiatra a podiatrickou sestru. Pokud má však diabetik současně i diabetickou retinopatii, změny na nohách nemusí vůbec zaznamenat. V takovém případě je důležitá spolupráce rodiny. O pacienty s DM pečuje multidisciplinární tým a péče musí být komplexní včetně psychosociálních aspektů.

Další informace: 
Česká diabetologická společnost
Podiatrická sekce České diabetologické společnosti