Chronickou ránu lze definovat jako ránu, u niž došlo k narušení normálního procesu hojení. Převažuje názor, že u většiny chronických ran se tak děje zejména v zánětlivé a proliferačních fázi. Významnou roli při vzniku chronické rány mohou hrát nejrůznější faktory. Odborný článek na stránkách www.worldwidewounds.com zmiňuje zejména změny týkající se proteáz, cytokinů, buněk i mimobuněčného prostředí a dále přítomnost nekrózy, mikrobiální infekci, oxidační poškození volnými radikály a patologické změny doprovázející některá onemocnění.
Faktory ovlivňující hojení chronických ran
• Změny v aktivitě proteáz – při normálním hojení jsou produkce a aktivita proteáz přísně regulovány, tento proces je však u chronických ran narušen. V exsudátu chronických ran byly odhaleny výrazně zvýšené hladiny matrixových metaloproteináz (MMP) a serinových proteáz a zároveň snížené hladiny TIMP (tkáňových inhibitorů MMP). Důsledkem je odbourávání extracelulární matrix, růstových faktorů a jejich receptorů se zastavením hojícího procesu.
• Cytokiny a změny v zánětlivé odpovědi – exsudát chronických ran je bohatý na prozánětlivé cytokiny. Navíc hladiny těchto cytokinů klesají, jestliže se chronická rána začne hojit, což dokazuje vzájemný vztah. Bylo také prokázáno, že vysoké hladiny cytokinů v exsudátu inhibují růst a vyvolávají morfologické změny v normálních kožních fibroblastech. Zhoršení zánětlivé reakce způsobuje také potlačení aktivace makrofágů.
• Buňky a jejich aktivita – fibroblasty chronických ran byly popsány jako větší a polygonálního tvaru ve srovnání s kompaktním, vřetenovitým tvarem normálních kožních fibroblastů. V porovnání s nimi vykazují také sníženou proliferaci. Narušena je migrace keratinocytů. Chronické rány také obecně vykazují sníženou mitogenní aktivitu ve srovnání s akutními ranami.
• Změny v extracelulární matrix – složení a uspořádání extracelulární matrix u chronických ran může být defektní nebo pozměněné, což vede k opožděné reepitelizaci. Bylo pozorováno např. snížené množství proteinů, jako je fibronektin nebo kolagen.
• Volné radikály a oxid dusnatý – volné radikály odvozené od kyslíku souvisí se vznikem bércových vředů, antioxidanty mohou naopak urychlit jejich hojení. Existují důkazy, že pacienti s chronickými ranami mívají zvýšené plazmatické hladiny oxidu dusnatého, ten spolu s hydroxylovými volnými radikály tvoří peroxynitrit, silný volný radikál, který způsobuje destrukci tkáně, a může potlačit hojení.
• Akumulace nekrotické tkáně – podporuje bakteriální kolonizaci a zabraňuje úplnému zhojení rány. Může způsobit prodloužení zánětlivé reakce, mechanicky blokovat proces kontrakce rány a bránit opětovné epitelizaci.
• Přítomnost mikroorganismů – to, zda ovlivní hojení rány, závisí zejména na relativním počtu mikroorganismů (obvykle více než 105 na gram tkáně), jejich patogenitě (např. vysoce virulentní beta-hemolytické streptokoky) a také dalších faktorech týkajících se stavu pacienta, jako je např. imunodeficience, diabetes mellitus atd.
• Patologické změny vyvolané některými chorobami – jedná se především o diabetesmellitus (neuropatie a periferní neuritida, mikroangiopatie) nebo ischemii u onemocnění periferních cév atd.
