Arteriální bércový vřed (Ulcus cruris arteriosum)
Nedostatečné prokrvení okysličenou krví vzniká při částečném nebo úplném uzávěru tepny nejčastěji z důvodu aterosklerotických změn. To vede k ischemii dané oblasti a nekróze tkání. Rozsah cévních změn pak určuje velikost a rychlost šíření ulcerace.
Jak vzniká arteriální bércový vřed
Vznik arteriálního bércového vředu je následkem ischemické choroby dolních končetin (periferního arteriálního obliterujícího onemocnění), respektive jejím čtvrtým stadiem. Nepodaří-li se předejít vzniku ulcerace včasnou preventivní léčbou, vzniká většinou náhle, rychle progreduje, a to nejčastěji v následujících lokalizacích:
• akrální (vzdálená) místa, jako prsty u nohou,
• interdigitální prostory (mezi prsty),
• mohou ovšem vzniknout i kdekoli jinde na bércích,
• body vystavené zvýšenému tlaku (paty, úpon Achillovy šlachy, nevhodná obuv)
Projevy onemocnění
Chronická ischemie tkání se projevuje nedříve námahovou a později klidovou bolestí končetiny. Na dolních končetinách pozorujeme trofické změny kůže a kožních adnex, později výskyt nehojících se vředů. Končetina je chladná, bolestivá, minimálně nebo zcela nehmatatelný puls na příslušných arteriích. Na spodině rány nacházíme suchou černou nekrózu a co je důležité – sekrece z rány je minimální. V okolí pevně lpící suché nekrotické tkáně bývá přítomen erytematózní lem. Pokud dochází k progresi ulcerace do velikosti a hloubky, pacient je ohrožen amputací. Pacient udává klaudikační a později i klidové bolesti. Pro nemocné je typická úlevová poloha vsedě se svěšením dolních končetin.
Ještě před vznikem ulcerace pacient často popisuje problémy jako pocit chladných nohou, křeče lýtek a chodidel, suchou a snadno zranitelnou kůži, změny kožní citlivosti.
Arteriální vřed bývá velmi bolestivý (kromě přidružené diabetické neuropatie) a také hluboký – nezřídka sahá až po fascii nebo ke kosti. Zánětlivé změny odehrávající se v nejbližším okolí počínajících vředů jsou příčinou okolního zarudnutí.
Často se může jednat o vřed smíšené arteriovenózní etiologie. Čistě arteriální bércový vřed má asi 10 % pacientů.
Vzniku ulcerací předcházejí asi u 10 % pacientů klaudikační obtíže, zvláště u nemocných trpících dyslipidemií, cukrovkou, hypertenzí a u silných kuřáků. Mezi rizikové faktory vzniku aterosklerózy patří konstituční dispozice, nezdravý způsob života, hypertenze a diabetes mellitus. Ischemická choroba dolních končetin a následný arteriální bércový vřed je značně bolestivé onemocnění, a to především v nočních hodinách při vodorovné či zvýšené poloze nohou.
Prognóza léčby
Rozhodující pro úspěšný začátek léčby ischemické choroby dolních končetin a následných vředů je zejména včasné stanovení diagnózy a zvolení nejlepšího léčebného postupu a prevence komplikací. Pacienti s chronickou končetinovou ischemií jsou vysoce ohroženi ztrátou končetiny. Rozhodující je včasný revaskularizační výkon (obnovení průtoku okysličené krve).
Vyšetření
Diagnostika cévní stenózy či uzávěru probíhá v praxi s využitím screeningové metody ABI – index tlaku kotník/paže, která je doplněna následným dopplerovským vyšetřením tepen dolních končetin. Jako další postup je volena CT angiografie, digitální subtrakční angiografie a MR angiografie. Cévní lékař posuzuje i stav mikroangiopatie (vyšetření kožního perfúzního tlaku, transkutánní tenze O2). V některých případech se již v rámci invazivních vyšetřovacích metod zařazuje v jedné době i výkon angioplastický (PTA).
Léčba bércové ulcerace
Bércové ulcerace na podkladě zúžení či uzávěru tepen je potřebné co nejdříve revaskularizovat (obnovit průtok krve v tepnách). Cílem je snížit riziko amputace dolní končetiny a ohrožení života pacienta. Na počátku léčby stojí přesné stanovení diagnózy a zhodnocení stupně postižení tepenného systému. Pro stanovení stupně postižení aterosklerózou je vhodné řídit se stupnicí podle Fontaina. Dále je nutné odstranit příčiny, které toto onemocnění vyvolaly, nebo je alespoň zmírnit a kompenzovat doprovodná onemocnění. Snahou je obnovit nebo zlepšit prokrvení.
Systém lokálního ošetření
Debridement rány – odstranění nekrózy – v léčbě ischemické rány má revaskularizace přednost a odstranění suché nekrózy, která nezhoršuje prognózu na záchranu končetiny a života pacienta, odkládáme na později. Stejně tak vlhkou terapii (až po zprůchodnění krevního průtoku). Do té doby ránu nevystavujeme vlhku (prevence rozvoje infekce) a používáme především antiseptická krytí. Až po revaskularizačním výkonu přichází na řadu debridement rány – odstranění nekróz (chirurgický, autolytický…) a v případě potřeby doplnění léčby celkovým podáním antibiotik na základě kultivace a citlivosti k potlačení infekce. Při lokálním ošetřování se dále řídíme aktuálním stavem rány (fáze hojení, přítomnost infekce…) a volíme materiál dle vlastností krycích materiálů. Po odloučení nekrózy spodina rány velmi často stagnuje. Zásadní pro hojení je zásobení oblasti okysličenou krví a řešení negativních lokálních i celkových faktorů.
Celková úprava životosprávy i důsledná péče o nohy
Vhodnou prevencí, a to nejen arteriálních bércových vředů, je nekouřit a žít zdravým životním stylem (pohyb, strava, dýchání, relaxace, psychoterapie). K tomu se doporučuje pravidelná pohybová aktivita a racionální strava. Velmi důležitou úlohu hraje i správná volba obuvi a její velikosti, stejně jako pravidelná kontrola a hygiena dolních končetin s péčí o pokožku.
Produkty vhodné v jednotlivých fázích hojení rány:
