„Kromě poruchy prokrvení přispívá velkou měrou ke vzniku defektů neuropatie, která svým komplexně nepříznivým vlivem na trofiku a anatomii končetiny diabetika způsobuje, že defekty mohou vznikat i na končetinách, které nejeví klinické známky ischemie,“ popisuje cévní chirurg Vítězslav Vaverka, který působí na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně a ve Fakultní nemocnici Brno.
Jedná se o tzv. neuropatické defekty. V přítomnosti určitého stupně ischemie mluvíme o tzv. neuro-ischemických defektech či defektech čistě ischemických. Rizikové faktory jsou mužské pohlaví, trvání diabetu nad 10 let, periferní neuropatie, abnormální struktura anatomické nohy/deformity, alterace biomechanicky anatomické nohy, ischemická choroba dolních končetin, kouření, předchozí ulcerace či amputace, neadekvátní obuv nebo odlehčení, špatná kontrola glykémie a obezita.
Na vzniku ulcerace se uplatňuje hlavně kombinace dvou a více faktorů. „50-60 % defektů je čistě neuropatických a při absenci infekce jsou optimálně léčitelné. 40-50 % defektů je neuro-ischemických, kde musíme různým způsobem končetinu revaskularizovat, přičemž až 50 % defektů se infikuje,“ upřesňuje Vaverka. Právě infekce je dalším velmi důležitým faktorem, zejména míra kolonizace spodiny defektu a vlastní infekce v okolí léze, která jde ruku v ruce s masou postižené tkáně.
Větší riziko u diabetiků
Vysoké plantární tlaky, při kterých klesá míra efektivního prokrvení v postižených segmentech a odvalových hranách anatomické nohy, stěžuje boj složkám imunitního systému a dostupnost antibiotik. Vše potencuje míra ischemie daná obliterační formou aterosklerózy, která je u diabetiků 10x častější než u nediabetiků, a to preferenčně na bércovém řečišti. „Riziko amputace je u diabetiků asi 10 – 20x vyšší než u čisté formy ischemické choroby dolních končetin. Prevalence ischemické choroby dolních končetin u diabetické nohy je 20 %, prevalence ulcerací je 4-10 %,“ popisuje. Taktéž je velmi důležitý fakt, že 60 % ze všech ulcerací recidivuje na původním místě do 2 let.
Stručně lze shrnout, že pro diabetickou nohu je typická určitá míra a typ neuropatie, infekce a ischemie, která je zároveň nejdůležitějším determinantním faktorem pro osud končetiny. Diabetická neuropatie s postižením jak senzorických, tak i vegetativních nervových vláken navíc mění a zkresluje klinické příznaky. Chybí například varovné příznaky bolesti z poškození tkáně, nejčastěji nevhodnou obuví, která spolu s vysokými plantárními tlaky nejdříve způsobí typickou hyperkeratozu či kalus v místě namáhaného okrsku.
Vlastní defekt, různě hluboký, často vzniká až pod touto tvrdou ochrannou vrstvou a může dlouho unikat pozornosti. „Často je objeven až při sekundární infekci, která postihuje v různém rozsahu odlišně hluboké tkáňové struktury. Druhým velmi častým spouštěčem tvorby defektu či lokální gangreny je vnější trauma, kamínek v obuvi či jiné zhmoždění, které pacient necítí,“ říká Vítězslav Vaverka. Končetiny diabetiků jsou teplé a oteklé, pokožka suchá a často praská, prsty se posunují do kladívkového postavení v rámci motorické neuropatie, tukový pulvinar cestuje periferně, tím odpadá jeho protektivní působení pod hlavicemi metatarzů a usnadňuje tvorbu defektu právě zde. Pacienti taktéž většinou nemají v anamnéze klaudikace, které by upozorňovaly na rozvíjející se ischemii končetiny.
Jak probíhá léčba?
Léčba vzniklých defektů probíhá následovně v několika rovinách. První je zabránění další destrukce tkání, dekomprese struktur, drenáž a primární sanace hlavně vlhké gangreny, tím více, kdy hrozí retence v demarkačním lemu. Zákrok musí být náležitě radikální ve smyslu dekomprese a kontroly infekce, nikoliv však ve smyslu zbrklé amputace. Dalšími rovinami jsou agresivní celková ATB léčba, lokální uvážené počiny v defektu ve smyslu pravidelných převazů s vhodným krytím a mechanickým čištěním rány.
Neméně důležité je kvalitní odlehčení. Toto vše za účelem získání času na cévní došetření a revaskularizaci, pokud je indikována. Zmíněné lokální krytí lze dělit do několika skupin, vždy jednotlivé skupiny jsou vhodné pro konkrétní fázi hojení chronické rány. „Zprvu dominuje potřeba vyčištění rány od tzv. nekróz, tj. zbytků mrtvé tkáně a dekontaminace spodiny spolu se snížením sekrece z rány. K tomuto slouží speciálně vyvinuté preparáty podporující vlhké prostředí v ráně, šetrné rozpouštění nečistot a neživých tkáňových zbytků s jejich postupným odváděním vně rány spolu s bakteriemi či jejich prostým pohlcováním,“ popisuje krok po kroku Vaverka.
V další fázi HydroTerapie podporuje tzv. granulaci, tj. tvorbu nové tkáně, která postupně vyplňuje a překrývá vzniklý defekt až po jeho okraj. Zároveň pohlcuje tvořící se přebytečný tkáňový mok a udržuje konstantní podmínky na spodině rány vhodné pro rychlé hojení. Další výhoda je snížení lokální bolestivosti a ochrana před druhotnou infekcí. Správně indikované preparáty tímto způsobem významně urychlují a zjednodušují celý proces hojení. „V poslední fázi, nazývané též fází epitelizační je podporováno přerůstání nových kožních buněk. Ty rostou od okrajů defektu a postupně jej překrývají nebo podporují uchycení a přihojení chirurgicky umístěného kožního štěpu. Výběr typu preparátu vlhké terapie pro danou fázi hojení rány by měl provést zkušený lékař, věnující se této problematice,“ zakončuje lékař Vítězslav Vaverka.
MUDr. Vítězslav Vaverka
Přední lékař a chirurg s 20letou praxí Vítězslav Vaverka (nar. 1975) vystudoval obor Všeobecné lékařství na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně, kde odpromoval v roce 2001. V roce 2009 získal specializaci všeobecná chirurgie a o šest let později obdržel specializaci cévní chirurgie. Za svoji kariéru pracoval v nemocnici ve Zlíně i v Olomouci, od roku 2019 působí na Chirurgické klinice ve Fakultní nemocnici Brno-Bohunice.