Využití moderních materiálů v lokální léčbě syndromu diabetické nohy

Syndrom diabetické nohy (SDN) je závažnou pozdní komplikací diabetu, která je nezřídka příčinou amputace dolní končetiny. Základem léčby je multidisciplinární přístup, který zahrnuje maximální odlehčení postižené končetiny, léčbu infekce a ischemie, kompenzaci diabetu a v neposlední řadě i terapii lokální. Hojení defektů u SDN je i přes tuto komplexní terapii stále neuspokojivé, proto se stále hledají nové možnosti léčby SDN, a to i na úrovni lokální terapie. Do praxe tak přichází řada nových krytí, která umožňují zlepšit výsledky hojení a předejít tak v některých případech amputačním výkonům.

Syndrom diabetické nohy (SDN) je jednou z nejčastějších pozdních komplikací diabetu, která nezřídka vede k amputacím dolních končetin u diabetiků a významně ovlivňuje kvalitu života pacientů s diabetem. Na vzniku SDN se podílí celá řada patogenetických pochodů, k nejvýznamnějším patří ischemie a infekce.

Léčba SDN je často obtížná a úspěšnost velmi závisí na jejím včasném zahájení. Musí být komplexní, což vyžaduje spolupráci řady odborníků.

Mezi nejdůležitější opatření při léčbě diabetických ulcerací patří jejich maximální odlehčení pomocí speciální terapeutické obuvi nebo speciálních ortéz. U pacientů s prokázanou ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) a nehojící se ulcerací nohy je možností volby provedení perkutánní  transluminální angioplastiky (PTA), periferního bypassu nebo případně při selhání těchto metod pomocí kmenových buněk.

V případě přítomnosti známek infekce je nutno zahájit adekvátní ATB terapii – nejprve empirickou, posléze dle klinického obrazu a výsledku kultivace z rány cílenou. Nesmí být opomenuta léčba edémů, kompenzace diabetu a léčba dalších onemocnění ovlivňujících hojení.

Jedním z pilířů hojení ran v rámci SDN jsou vhodné prostředky krytí rány. Lokální terapie v posledních letech zaznamenala významné pokroky a příznivě ovlivňuje jednotlivé fáze hojení rány. Proces hojení rány můžeme rozdělit do několika různých, na sebe navazujících fází. Největším pokrokem v  posledních dvaceti letech byl přechod od klinických pozorování na molekulární úroveň.

První fází po poranění je zánět. Po odeznění zánětu, jsou zahájeny reparační mechanismy, které zahrnují obnovu pojiva pomocí fibroblastů. Následně buňky endotelu vedou k nárůstu nových cév a jsou aktivovány buňkami zánětu, např. monocyty/makrofágy. Samotný uzávěr rány epitelem je zajištěn proliferací a migrací keratinocytů, což vede k obnově definitivní funkční bariéry kůže. Všechny fáze, včetně nárůstu granulační tkáně i epitelizace, jsou úzce propojeny řadou mediátorů (růstových faktorů), které vedou k vzájemnému provázání jednotlivých procesů.

Po dosažení uzávěru rány epitelizací dochází k remodelaci dřívější rány. Granulační tkáň involuje, přičemž histologicky je zřejmé snížení hustoty kapilár a snížení počtu fibroblastů. Je tedy zřejmé, že hojení rány je komplexní proces zajišťovaný řadou buněk, které mezi sebou intenzivně komunikují pomocí mediátorů. Moderní prostředky lokální terapie se snaží působit na jednotlivé fáze hojení tak, aby došlo k jejich příznivému ovlivnění a zahojení rány.

Kazuistika 1

36letý pacient s DM1T, s mnohočetnými komplikacemi diabetu vč. renální insuficience, čtyři roky po kombinované transplantaci pankreatu a ledviny, byl zachycen se syndromem diabetické nohy během hospitalizace na našem oddělení. Důvodem hospitalizace byla biopsie štěpu ledviny. Anamnesticky byl přítomen jeden měsíc mírný otok končetiny, přičemž pacient se již opakovaně v minulosti léčil pro recidivující defekty v oblasti 5. metatarsů obou dolních končetin. Současný defekt levé dolní končetiny byl velikosti 11 × 6 mm, hluboký 5 mm. Příčinou ulcerace byla nevhodná obuv a vložky, kdy nebylo zajištěno dostatečné odlehčení plantárních tlaků v oblasti hlavičky 5. metatarsu. Cévní vyšetření neprokázalo přítomnost ischemie. Kultivačně byly přítomny bakterie Escherichia coli, Streptococcus species a Enterococcus, všechny dobře citlivé na běžná antibiotika, přičemž zánětlivé parametry byly jen mírně zvýšené nad normu.

Vzhledem k tomu, že rána příliš nesecernovala, spodina byla čistá, bez přítomnosti nekróz a hlavním problémem hojení byl mechanický stres, rozhodli jsme se použít pro tuto ránu pěnové krytí Hydro-Tac, které umožňuje aktivně hydratovat ránu a zároveň absorbovat exsudát uvnitř pěny, čímž bylo zabráněno případné maceraci okolí. Síťová vrstva hydrogelu na straně rány a voděodolná antibakteriální vrstva na opačné straně nám umožnily léčit pacienta bez antibiotik. Během následujících osmi dnů hospitalizace a dalšího jednoho týdne v domácím ošetřování došlo pomocí pěnového krytí k úplnému zhojení ulcerace. I po zhojení rány je však pacient dispenzarizován v podiatrické ambulanci a používá vhodnou obuv.

Kazuistika 2

44letý pacient s DM1T po kombinované transplantaci ledviny a slinivky (2019) byl v prosinci 2020 ošetřen v podiatrické ambulanci IKEM pro reziduální ulceraci plosky levé dolní končetiny. Příčinou vzniku ulcerace byla dehiscence rány po několika korekčních operačních výkonech pro Charcotovu nohu. Ischemie končetiny nebyla přítomna, z rány byly kultivačně zjištěny Streptococcus a Staphylococcus, proto byla zahájena antibiotická terapie klindamycinem. Ulcerace byla sice povleklá jen mírně, ale významně secernovala (obr. 1). Z těchto důvodů jsme použili krytí HydroClean, které nám pomohlo ránu během jednoho měsíce vyčistit, snížit její sekreci, a posunout ji tak do další fáze hojení (obr. 2). Jedním ze znaků hojení rány byla i změna tvaru z původního oválu na kruh. Pacient byl dál dispenzarizován v naší podiatrické ambulanci, kdy bylo třeba zajistit další léčbu ulcerace po jejím vyčištění.

Diskuze

Z uvedených kazuistik je zřejmé, že lokální terapie ulcerací může hrát významnou roli v léčbě ulcerací u SDN, a to i u pacientů s významně alterovaným hojením u diabetu a při imunosupresivní terapii. Samotné hojení ulcerace může být nepříznivě ovlivněno mechanických stresem a přítomností nekrotické tkáně v ráně, případně infekcí.

Jednotlivé typy lokálního krytí mohou tyto uvedené faktory příznivě ovlivnit – např. pěnová krytí snižují mechanický stres v ráně, materiály obsahující stříbro či jiné antimikrobiální složky mohou ránu vydezinfikovat, krytí s aktivními enzymy pomáhají ránu zbavit nekrotické tkáně.

Moderní lokální krytí tak umožňuje individualizovat přístup k jednotlivým ranám. Důležité jsou nejen výběr vhodného typu krytí podle rány, ale také správné načasování v jednotlivých fázích hojení. V průběhu hojení rány tak postupně aplikujeme krytí na její vyčištění, následně podporu nárůstu granulační tkáně, případně s efektem potlačení infekce a v neposlední řadě materiál na podporu epitelizace. Zásadní je, aby léčbu prováděl zdravotník, který má s vlhkou terapií dostatečnou zkušenost a dokáže správně lokální léčbu indikovat a zhodnotit.

Shrnutí

Léčba SDN je často komplikovaná, zdlouhavá a ekonomicky náročná. Spočívá zejména v maximálním odlehčení postižené končetiny, léčbě ischemie a infekce. Nezbytnou součástí léčby je chirurgické ošetření, které neznamená jen amputaci končetiny, ale zahrnuje další výkony – např. drenáž, incizi a menší resekce v oblasti nohy. Samozřejmostí jsou nutnost uspokojivé kompenzace diabetu a léčba přidružených onemocnění. Důležité je zejména správné „sladění“, tj. nezbytný je nejen vhodný výběr léčebného postupu, ale též jeho správné načasování.

Obrovský rozvoj zaznamenala lokální léčba SDN, kdy v současnosti máme k dispozici řadu nových prostředků a metod. Správná a včasná aplikace vhodného lokálního krytí může posunout hranici ve prospěch záchrany končetiny u pacientů se SDN.

Článek byl uveřejněn v časopise ACTA MEDICINAE, 2022, roč. 11, č. 1 Diabetologie, str. 51–52; www.actamedicinae.cz